A cura di Omar De Bartolomeo – specialista in Ortopedia e traumatologia e del professor Bruno Magnan, con la partecipazione dei fisioterapisti Sara Benedetti, Eva Fasolo e Romeo Cuturi.
" Il trigonum può essere molto piccolo e non dare segno di sé fino al momento in cui non si inizia a ‘forzare’ molto la tecnica in punta, verso i 14 anni. In alternativa può essere molto voluminoso e provocare dolore ricorrentee deficit importante di flessione plantare già verso i 10-12 anni"
L’os trigonum è un osso accessorio della caviglia, posto dietro all’astragalo. Si ritrova solo nel 7-10 per cento della popolazione generale ma solo in poche categorie di persone esso genera dolore. Di solito infatti sono colpiti da una sindrome dolorosa posteriore di caviglia soprattutto gli sportivi che eseguono gesti tecnico-sportivi con la caviglia in estensione massima. Tipicamente quindi i ballerini (lavoro en pointe o demi-pointe), i calciatori (tiro di ‘collo piede’), rugbisti (iperestensione della caviglia in mischia ovvero calcio per realizzo della meta), ecc. L’os trigonum è un ossicino che può nascere come nucleo di ossificazione accessorio del piede ovvero dalla frattura del processo di Stieda, vale a dire una ‘protuberanza’ della porzione posteriore dell’astragalo che – o per frattura da stress ovvero per frattura traumatica – si dissocia dall’astragalo. Il trigonum nato come osso accessorio, invece, si sviluppa da un piccolo contingente di cellule che danno origine a un nucleo di ossificazione secondario, pertanto sarò radiograficamente osservabile verso i 7-13 anni nei maschi e dagli 8 ai 10 anni circa nelle femmine. Può essere mono così come bilaterale. Il dolore è posteriore, dietro al malleolo interno e talora anche esterno. I ballerini riferiscono una sensazione di ‘blocco’ e di dolore in estensione, durante la pratica dell’en pointe (immagine 1). La diagnosi è clinica e radiografica, a cui si associano eventualmente la risonanza magnetica e la Tac per meglio definire dimensioni, rapporti anatomici con i tendini, presenza di lesioni associate. Il trigonum può essere molto piccolo e non dare segno di sé fino al momento in cui non si inizia a ‘forzare’ molto la tecnica in punta, e questo di solito succede verso i 14 anni. In alternativa può essere molto voluminoso e dare segno di sé con dolore ricorrente e deficit importante di flessione plantare già verso i 10-12 anni, associandosi spesso a tendinopatie ricorrenti del tibiale posteriore e del flessore dell’alluce (immagine 2). La terapia del conflitto posteriore di caviglia, associato alla presenza dell’os trigonum, può essere conservativa ovvero chirurgica. Nella nostra esperienza ci sentiamo di affermare che il primo approccio deve essere assolutamente conservativo e le terapie devono essere volte a:
1) Controllare il dolore
2) Migliorare il gesto atletico e artistico
3) Correggere ogni errore tecnico nella mezza punta, in punta, nell’en dehors
4) Nel correggere fattori predisponenti: tipo di scarpa da punta.
Occorrerà quindi astenersi dall’attività della danza per un periodo più o meno lungo in relazione al quadro clinico iniziale, di solito per almeno quindici giorni, in cui si inizierà un programma fisiochinesiterapico costituito da terapia manuale miofasciale e mobilizzazioni articolari, terapia fisica strumentale (onde d’urto, us, etc.), preparazione atletica e studio dei fondamentali tecnici della danza (sbarra a terra, Pilates, girotonic, idrochinesiterpia e danza in acqua), correzione degli errori tecnici del complesso piede-caviglia ma anche dei distretti corporei a monte. Di solito la riammissione alle lezioni segue un adeguato periodo di riposo, e la ripresa deve essere sempre progressiva, iniziando dalla sbarra in parallelo e poi inserendo difficoltà crescenti. Da ultimo occorrerà riprendere lo studio della scarpa da punta. In selezionati casi, qualora il dolore e la limitazione funzionale non permettano il ritorno alle attività artistiche, è indicato procedere alla rimozione chirurgica del trigonum. Questo di solito si fa quindi solo per quei ballerini che continuano ad avere dolore, limitazione nella estensione della caviglia, ridotta capacità di performance e soprattutto un livello artistico elevato. L’intervento chirurgico, svolto sia artroscopicamente che attraverso una breve incisione tra tendine d’Achille e malleolo, può infatti essere gravata da alcune complicanze chirurgiche tra cui lesioni vascolari, nervose, la non completa rimozione del trigonum, la persistenza del dolore per via di fenomeni cicatriziali superficiali o profondi. Dopo l’intervento chirurgico è raccomandato un periodo di immobilizzazione con gesso o tutore, a cui segue un periodo di fisioterapia in cui occorrerà dapprima recuperare la mobilità del piede e della caviglia, la forza muscolare, la propriocezione e, in ultimo, il gesto atletico/artistico. È comprensibile che os trigonum molto voluminosi siano caratterizzati, di solito, da periodi post-operatori e fisioterapici più lunghi prima del ritorno al pieno alle attività artistiche (immagine 3).
© Expression Dance Magazine - Dicembre 2017
